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Pruebas diagnósticas en Alergología

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Pruebas in vivo

Pruebas cutáneas
La reacción alérgica se produce por el reconocimento del alergeno inoculado en la epidermis por la IgE unida a la membrana de los mastocitos cutáneos; causa su degranulación y liberación de histamina, lo que ocasiona vasodilatación, edema y estimulación de las terminaciones nerviosas con formación de eritema, habón y prurito.
Las pruebas cutáneas sirven para evaluar reacciones alérgicas inmediatas mediadas por IgE (Gell y Coombs tipo I).
Para realizar la prueba, el paciente debe haberse abstenido de la toma de antihistamínicos al menos durante las 48 horas previas.
Existen dos métodos de realizar la prueba cutánea. El primero consiste en depositar el alergeno sobre la piel e introducirlo a través de una lanceta en la epidermis (prick test). El segundo procedimiento consiste en inyectar directamente el alergeno en la dermis (prueba intradérmica).
El prick test se practica sobre la superficie volar del brazo depossitando una gota de cada extracto de llos posibles alergenos además de un control negativo (suero salino) y un control positivo (histamina). Una vezz depositadas las gotas de los diferentes alergenos, se atraviesan con una lanceta para cada alergeno y se lee la reacción a los 20 minutos.
Existen variaciones de esta técnica denominadas prick by prick o prick-prick que se emplean en el diagnóstico de la alergia alimentaria. El prick-prick consiste en hundir la lanceta en el alimento en primer lugar y perforar luego con esa lanceta la epidermis.
El prick test es mucho más seguro que la prueba intradérmica y, aunque se han descrito reacciones sistémicas con el prick test, no se conocen reacciones fatales.
La prueba intradérmica fue descrita por Mantoux y continúa usándose su mismo procedimiento, consistente en la inyección en la dermis entre 0,01 y 0,05 ml de alergeno con una jeringa hipodérmica, a 45º de inclinación respecto a la piel, de modo que se obtenga una pápula de 2 a 3 mm. La reacción positiva se logra conn dosis entre 100 y 3.000 veces menores que con el prick test. Aunque las pruebas intradérmicas producen una reacción mayor que el prick y son más sensibles, tienen también más riesgo. Con las pruebas intradérmicas pueden aparecer reacciones ssitémicas en un 0,5% de casos y se han publicado casos de anafilaxia fatal. Por este motivo, las pruebas cutáneas intradérmicas deben realizarse siempre con un médic presente y teniendo a disposición todo el material y medicación necesario para tratar una reacción anafiláctica.
Con el prick test la prueba se considera positiva si eldiámetro del habón que se produce es al menos 33 mm mayor que el control negativo y el eritema mayor de 1 cm. Existen sistemas consensuados internacionalmente para expresar la diferente intensidad de la prueba (que se gradúa en 1, 2 o 3 cruces).
Se acnseja comenzar por el prick test y, si el rsultado es negativo, se puede pasar a la realización de tests intradérmicos con diluciones seriadas. Esta pauta se aplica fundamentalmennte en el estudio de la alergia medicamentosa por la baja sensibilidad del prick en estos procesos.
En resumen, el prick test, aunque es menos sensible que la prueba intradérmica, es más seguro, no se producen apenas reacciones adversas y tiene una muy buena correllación con la prueba intradérmica. Por este motivo, se recomienda su uso como prueba inicial en la alergia mediada por IgE. La prueba intradérmica se reserva para aquellos casos en que el prick es negativo y la clínica muy sugerente de alergia, y especialmente para el diagnóstico de alergia a medicamentos.
Hay que señalar que las pruebas cutáneas poitivas, sobre todo si la reacción es mínima, no implican significación clínica, por lo que es necesario vlaorar al paciente en el contexto de la historia clínica y del resto de exploraciones in vitro.

Pruebas epicutáneas
Estas pruebas exploran las reacciones de hipersensibilidad celular (hipersensibilidad retardada o reacción tipo IV de Gell y Coombs). Este tipo de hipersensibilidad está provocado por la activación de linfocitos T al interaccionar con el determinante antigénico en la membrana de las células presentadoras de antígeno.
La prueba debe realizarse estando el paciente sin tomar corticoides durante al menos los 7 días previos.
Se realiza depositando una pequeña cantidad de alergeno o sustancia que se deberá estudiar en parches sobre la piel durante 8 horas. El alergeno generalmente se vehiculiza en vaselina o solución alcohólica. La prueba se valora a las 48, 72 y 96 horas. Una reaccción se cataloga como positiva si aparece eritema, vesiculación o lesiones ampollosas en la zona de aplicación del alergeno; el grado de severidad es de 1, 2 o 3 cruces por ese orden (1 eirtema, 2 cesiculación y 3 ampollas).
Esta prueba sirve para diagnosticar dermatitis de contacto con una especificiedad y sensibilidad del 70% si se realiza correctamente. También se emplea en el estudio de reacciones tardías a medicamentos.

Pruebas de provocación frente a alergeno
Muchas veces se precisa exponer al paciente al alergeno, bien porque las pruebas diagnósticas han rsultado negativas y la clínica es indicativa, o bien porque es necesario comprobar si el alergeno desencadena síntomas en el órgano de choque. El primer caso se da con frecuencia en el estudio de alergia a medicamentos, proceso para el que no disponemos de test in vitro con suficiente sensibilidad y especificidad. El segundo tipo de aplicaciones se realiza en pacientes con asma ocupacional y en el diagnóstico de alergia a alimentos. A continuación describimos las distintas pruebas de provocación que se usan en clínica:

  • Prueba de provocación conjuntival: consiste en instilar una pequeña cantidad de alergeno en el saco conjuntival, y observar del grado de lagrimeo, inyección conjuntival, edema y prurito que se produce, comparándola con el ojo contralateral en que se instila placebo. Puede cuantificarse mediante técnicas de análisis de imagen midiendo el incremento de la vascularización.
  • Provocación nasal: consiste en la aplicación de concentraciones crecientes del alergeno en la fosa nasal, y se va determinando el pico nasal espiratorio mediante rinomanometría mientras se evalúa también la respuesta clínica (prurito, estornudos e hidrorrea). Pueden además tomarse muestras para estudios citológicos (eosinófilos), o para determinar mediadores de la anafilaxia, citocinas, etc.
  • Provocación bronquial: consiste en hacer inhalar al paciente pequeñas cantidades del alergeno mientras se comprueban los parámetros espiratorios inmediatos y tardíos. Está indicado principalmente para el estudio de asma ocupacional, y cuando existe una discordancia clara entre varias pruebas diagnósticas y cuando se quiere comprobar si el alergeno es el que realmente provoca los síntomas respiratorios. También se emplea para identificar nuevos alergenos. Es una prueba potencialmente. El estudio de la hiperrreactividad bronquial inespecífica frecuente en pacientes asmáticos se puede estudiar mediante provocación por el ejercicio o mediante el test de metacolina, consistente en la medición del grado de obstruccción bronquial que se desarrolla tras la inhalación de concentraciones crfecientes de metacolina. El test es positivo cuando se produce una caída del FEV1 mayor del 20% que revierte con broncodilatadores.
  • Provocación con medicamentos: suele hacerse con el método de doble ciego y placebo control. Se realiza teniendo al paciente controlado, administrando dosis cfeciente del fármaco hasta llegar a dosis terapéuticas. Existen múltiples pautas, pero es importante resaltar que ahy que tener al paciente controlado al menos 6 horas, ya que está expuesto no sólo a reacciones de tipo inmediato, sino también de tipo tardío. En muchas ocasiones, este método es la única forma de descartar o diagnosticar de forma definitiva una laergia a medicamentos. Es una prueba de riesgo que debe realizarse en un centro capaz de tratar la posible reacción. Está lógicemente contraindicada en el casod e que la reacción al fármaco haya sido grave.
  • Provocación con alimentos: se administran cantidades crecientes de alimento sospechoso. Puede ser abierta o cerrada con placebo. En ésta última, el alimento se oculta (P. ej., mediante una cápsula o puré).

Pruebas in vitro

IgE total en suero
Los valores de IgE total del suero constituyen un importante marcador de la predisposición atópica.
La IgE sérica se determina mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA) tipo sandwich que utiliza en la fase sólida anti-IgE de alta afinidad frente IgE de la muestra; luego se aplica otro anticuerpo anti-IgE unido a un sustrato que se revela con una reacción enzimática.
Los valores normales de IgE varían con la edad y cada laboratorio debe tener su propia efernecia. En adultos, el valor normal de IgE es 150 kU/l.
Además de la atopia, cursan con IgE elevada:

  • Parasitosis
  • Mieloma IgE
  • Inmunodeficiencias (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich)
  • Aspergilosis broncopulmonar alérgica
  • Infecciones (candidiasis sistémicas, lepra, mononucleosis, VIH, etc.)
  • Algunas dermatosis (p. ej., pénfigo bulloso, eritema nodoso)
  • Neoplasias: linfoma de Hodgkin y carcinoma bronquial
  • También puede estar elevada en otras entidades, como síndrome nefrótico, fibrosis quística, enfermedad de Kawasaki, etc.

IgE específica
Se determina con el mismo método que la IgE total, pero en la fase sólida se halla la proteína alergénica que se deberá estudiar. Esto permite no sólo detectar si existe IgE específica, sino cuantificarla. La significación de los distintos valores de IgE específica es distinta dependiendo de los alergenos de que se trate; así, en alergenos alimentarios, la prsencia de IgE específica en valores bajos tiene mucha mmás relevancia que en el caso de un alergeno inhalante.
Finalmente, el hecho de detectar IgE específica frente a un alergeno no quiere decir en todos los casos que sea desencadenante de la sintomatología, ya qe puede tratarse de una sensibilización sin repercusión clínica. Como hemos dicho anteriormente, hay que valorar las pruebas en el contexto clínico y del resto de pruebas.

Triptasa
La triptasa es una roteína que tiene gran interés, porque es producida únicamente por los mastocitos y, por lo tnto, es un marcador específico y sensible de que ha existido activación de estas células.
Existen dos tipos: alfa y beta. El test con que contamos en la actualidad mide la triptasa total mediante el empleo de dos anticuerpos monoclonales que reconocen ambas formas. La forma alfa está elevada en mastocitosis y la beta II en anafilaxia. La determinación de este mediador está indicado para el diagnóstico de:

  • Anafilaxia
  • Mastocitosis

El valor normal se considera como menor de 13 microg/l.
Este mediador no está preformado como la histaminna, por lo que en el caso de sospecha de anafilaxia se debe determinar:

  • En el momento de la reacción.
  • A las 2, 6 y 244 horas de la reacción.

Una triptasa elevada nos confirma que se ha tratado de una reacciónn anafiláctica. Este hecho no sólo tiene importancia diagnóstica, sino también medicolegal en el caso de reacciones fatales a la anestesia general.

Test de liberación de histamina
Consiste en la determinación de histamina en el sobrenadante procedente de la incubación de basófilos aislados o de sangre total que previamente ha sido incubada con el alergeno que se deberá estudiar.
La determinación de histamina se realiza mediante fluorometría o por ELISA.
La diferencia con la determinación de IgE específica es que no sólo mide la presencia de anticuerpos, sino que determina si el alergeno es capaz de activar al basófilo e inducir liberación de histamina. Se trata por ello de un test funcional.

Determinación de sulfidoleucotrienos
Tiene la misma base que el test de liberación de histamina. Los sulfidoleucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) son derivados del ácido araquidónico que poseen una capacidad broncocosntrictora 1.000 veces más potente que la histamina, y tienen además capacidad de producir edema, vasodilatación y de inducir secrección de moco. Estos productos son importantes mediadores de la anafilaxia.

Test de activación de basófilos
Es una técnica nueva que está ofreciendo resultados prometedores.
Consiste en analizar mediante citometría de flujo el porcentaje de basófilos activados mediante la expresión de marcadores de membrana (p. ej., CD63) que reflejan la degranulación de basófilos. Es mucho más preciso que el test de liberación de histamina o detección de otros mediadores.
Estos últimos tests tienen la ventaja de que son funcionales y nos permiten observar la respuesta de la célula eefctora ex vivo. Además, posibilitan el análisis de una gran cantidad de alergenos, especialmente alergenos alimentarios y medicamentos.
Tienen la desventaja de que son técnicas laboriosas que requieren personal adiestrado.

Mediadores de la inflamación
En los últimos años se han dearrollado múltiples técnicas para la determinación de mediadores de la infflamación. llo es especialmente relevante en el caso de asma bronquial.
Lógicamente, para evaluar el grado de inflamación en el asma bronquial el apciente tiene que haber suspendido los corticoides inhalados al menos 2 semanas antes de la prueba.
Muchas de las determminaciones que se mencionan a continuación se usan en investigación pero no como métodos de rutina:

  • Óxido nítrico en aire exhalado: es un marcador muy estudiado en el asma. Sus valores están elevados en pacienes asmáticos, pero ello no es diagnóstico de la enfermedad. Su interés estriba en que los valores se elevan en la fase tardía de la provocación alergénica. Además, parece ser que es un marcador de inflamación de las vías aéreas en sujetos por otra parte asintomáticos. Los valores se reducen con corticoides inhalados, pero no con broncodilatadores.
  • ECP (proteína catiónica del eosinófilo) : es un mediador producido por los eosinófilos. Puede medirse en suero o en cualquier fluido biológico. Es un mediador que refleja activación de eosinófilos y se postula como buen parámetro para medir el grado de inflamación de la mucosa bronquial y para controlar la respuesta al tratamiento. Es sensible pero poco específico.
  • Citología de esputo: es una alternativa para el estudio del grado de inflamación. En el esputo pueden determinarse además mediadores, como ECP, citocinas, etc. Tiene especial interés en el caso de estudio de asma ocupacional. Tiene la desventaja de requerir tiempo y los medios necesarios para estudios citológicos.

Referencias

Ferrer M. Pruebas diagnósticas en alergología. En: Prieto JMª, coordinador. La clínica y el laboratorio. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2006. p. 425-31.

2010

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